O laudo radiológico representa um resumo do mais alto nível de compreensão da condição do paciente feito pelo médico radiologista. É o item mais importante que o médico radiologista desenvolve para o diagnóstico e tratamento de pacientes.

Ocorre, também, que os médicos radiologistas ampliam suas habilidades através da experiência (com correções ocasionais ou se espelhando em um laudo radiológico de outros profissionais), em paralelo com o aprendizado de sua especialização.

Algumas dicas para laudo radiológico, já bem conhecidas, são: enfatizar observações curtas, informativas e factuais; evitar interpretações inadequadas e evitar o uso excessivo de termos redundantes. Além disso, a impressão diagnóstica do médico radiologista deve ser um resumo ponderado do que significam suas descobertas e o que levam a tal diagnóstico, com recomendações e comentários.

Seguindo essa linha de raciocínio, preparamos esse artigo abordando outros importantes pontos que podem ser seguidos pelos profissionais para qualificar e melhorar o desenvolvimento do seu laudo radiológico:

 

1. Não descarte a comunicação verbal

médicos conversando sobre laudo radiológico

Normalmente, há uma grande excitação no início da especialização em Radiologia quando se aprende a falar como um radiologista. Isso porque, para caracterizar achados radiológicos com precisão, como por exemplo “espessamento nodular de septos interlobulares, restrição a difusão ou concluir um astrocitoma de baixo grau”, muitas linguagens técnicas são necessárias e criadas.

No decorrer da especialização, com avaliações ativas, essa linguagem passa a ser automaticamente usada, atuando como uma base para a leitura de todas as imagens. Por isso, a comunicação verbal entre o médico solicitante e o médico radiologista não é apenas a explicação dos achados, mas também a parte central da avaliação e interpretação da imagem para um diagnóstico correto e diferenciado.

Isso é facilmente perceptível pois, em contrapartida, descrições mal estruturadas ou geradas a partir de um registro desorganizado, resultam em um laudo radiológico confuso e deixam o médico solicitante perdido ou com pouco direcionamento.

Ao contrário dos médicos clínicos ou cirúrgicos que acompanham e tratam diretamente os pacientes, os radiologistas têm um ponto de vista único na equipe médica e podem fornecer uma avaliação por escrito da condição do paciente, que por sua vez irá direcionar os outros profissionais. Ou seja, o laudo radiológico é um fator fundamental na condução do processo clínico, pois, muitas vezes, é a única comunicação entre o radiologista e o médico solicitante. Sendo assim, mesmo que os elementos e informações técnicas do laudo radiológico sejam essenciais  para a avaliação do radiologista, o médico solicitante procura um diagnóstico claro e com recomendações diretas, sem jargões radiológicos.

 

2. Use termos de percepção com moderação

Embora seja tentador mostrar sua percepção da imagem nas interpretações e conclusões, elas não acrescentam nenhuma informação significativa ao laudo radiológico e devem ser utilizadas com moderação. Isto é, ao invés de utilizar termos como “é visto”, “é notado”, “é demonstrado”, “é visualizado”, ou “existe” e “está presente”, acerca das imagens, seja mais direto. A ideia de utilizar termos de percepção é mais relevante em relatórios de análise técnica, que oferecem uma estrutura pela qual as informações são entendidas e devem ser abordadas.

Entretanto, o uso ocasional de termos de percepção pode ser apropriado quando por razões de estilo, do contrário, pode dificultar a leitura e comprometer a compreensão. Em um laudo convencional, por exemplo, o cabeçalho “achados” implica em: “as seguintes observações foram feitas pelo radiologista”.

 

3. Evite ser redundante

Em síntese, termos redundantes podem ser omitidos do laudo radiológico sem afetar o significado.

Quando se tenta fazer uma comparação, evitar a redundância pode ser algo ainda mais desafiador. Isso porque, muitos termos ou frases comumente utilizados se referem ao fato de que uma comparação foi realizada, ou que ocorreu uma mudança. Isto é, fazer uma comparação pode resultar em uma combinação surpreendente de termos redundantes em uma única frase.

Considere o seguinte exemplo:

Há uma nova demonstração da lesão no lobo hepático direito. Em comparação com o estudo anterior, datado de 4 de agosto de 2020, houve um aumento de tamanho no intervalo“.

Nisso, encontramos pelo menos seis termos que transmitem comparação: “nova demonstração”, “em comparação”, “estudo anterior”, “houve”, “aumento” e “intervalo”.

Simplificado e sem termos redundantes, poderia ficar assim:

A lesão no lobo hepático direito aumentou em comparação com o estudo de 4 de agosto de 2020“.

Radiologistas que reclamam que outros profissionais não leem corretamente a seção de achados, devem considerar o quão desafiadora pode ser a compreensão de um laudo radiológico com frases muito técnicas ou redundantes.

 

4. Quanto mais organizado, melhor

várias interpretações ou achados que podem ser descritos em forma de lista para facilitar o acompanhamento e planejamento do tratamento. Além de terem um entendimento bem mais fácil do que caixas de texto ou texto corrido.

Vamos para um exemplo:

Os múltiplos nódulos pulmonares diminuíram de tamanho desde o exame prévio. Por exemplo, o nódulo do lobo inferior direito mede 3 x 4 mm, anteriormente 5 x 3  mm. Outro nódulo no lóbulo superior esquerdo, junto à pleura, mede 5 x 2 mm, anteriormente 6 x 3 mm. Um nódulo mediastinal maior no lobo superior direito resulta em obstrução brônquica e mede 6 x 5 mm, anteriormente 8 x 6 mm.

Seguindo o exemplo, vemos como ficaria com uma lista revisada e organizada:

Nódulos pulmonares (em comparação com 5 de abril de 2017):

1) 3 x 4 mm (anteriormente 5 x 3 mm) no lobo inferior direito.

2) 5 x 2 mm (anteriormente 6 x 3 mm) no lóbulo superior esquerdo.

3) 6 x 5 mm (anteriormente 8 x 6 mm) mediastinal, resultando em obstrução brônquica .

Listas numeradas ajudam a manter o leitor mentalmente organizado e transmitem um senso de lógica. Em processos clínicos, ajudam com planejamento e priorização de tratamento e facilitam o acompanhamento dos radiologistas e dos médicos solicitantes.

 

5. Princípios-chave para uma boa impressão diagnóstica

A impressão diagnóstica é um resumo cuidadoso do significado dos achados que levam a um diagnóstico médico ou diagnóstico diferencial e a recomendações para tratamento posterior. Representa a soma de todos os esforços na interpretação do estudo de imagem e na resposta à questão clínica.

Nessa seção, deve-se usar uma frase clara e sem equívocos semelhante à usada ao falar diretamente com o médico solicitante ou ao se apresentar em uma reunião de equipe multidisciplinar.

Há muitos princípios-chave que ajudam a orientar a criação de impressões diagnósticas diferenciadas e impactantes. Em geral, o princípio mais abrangente é fornecer informações que sejam compreensíveis e memoráveis, sem jargões radiológicos.

médica com laudo radiológico

a. Entregue o produto completo.

Sempre que possível, coloque na impressão diagnóstica um resumo útil e de alto nível das principais descobertas relevantes para a compreensão da extensão da doença, com o possível diagnóstico e achados, seguidos de comentários que a suportam.

b. Seja claro.

A impressão diagnóstica deve usar termos semelhantes aos termos utilizados em uma reunião multidisciplinar, por exemplo. Evite a linguagem técnica, subjeções e jargões utilizados somente por radiologistas.

c. Mantenha o que é relevante.

Evite itens que sejam insignificantes ou redundantes para o processo clínico como aqueles que não exigem atenção ou ação do médico solicitante.

d. Pense nos próximos passos.

Forneça recomendações detalhadas e ponderadas que ajudem o médico solicitante em sua próxima etapa. A dica para aprimorar essa etapa é que o radiologista sempre peça um feedback dos médicos solicitantes e acompanhe os resultados de biópsias, notas cirúrgicas e procedimentos hospitalares.

 

Conclusão

A elaboração de um laudo radiológico representa quase uma década ou mais de estudos e especializações. Este é um trabalho contínuo que amadurece ao longo de uma carreira com experiência, confiança e acompanhamento.

No mais, não deixe também de apostar no peer review, um método de análise de performance e de controle de qualidade que consiste na avaliação de amostra aleatória de um laudo radiológico emitido por médicos radiologistas por outros colegas radiologistas revisores.

Seus principais benefícios são:

  • Proteção dos pacientes, definindo um alto padrão de qualidade para o laudo radiológico dos médicos radiologistas;
  • Utilização das informações obtidas na avaliação para aprimorar continuamente o desempenho dos médicos radiologistas, através de feedback, treinamentos, cursos e congressos.